「傷病手当金」は社会保険の被保険者のみが申請できる制度です。
普段就業されている方は、就業した日数や時間に応じて会社から給与が支給されているかと思います。そして、風邪やけがなどで欠勤した場合、欠勤した日数や時間に応じて控除された給与が支給されているかと思います。
もし長期的な療養や入院が続いた場合、ご本人またはご家族の生活に大きな支障が生じます。傷病手当金は、病気休業中に被保険者とそのご家族の生活を保障するために設けられたもので、病気やけがのために会社を休み、十分な給与が受けられない場合に支給される制度です。
なお、傷病手当金は社会保険に加入している被保険者（任意継続被保険者を除く）が申請できる制度であり、国民健康保険に加入している被保険者は対象外となります。なお、加入期間は問いません。
今回は、主に中小企業が加入する協会けんぽの傷病手当金について、ご説明します。
傷病手当金の支給要件と支給額
傷病手当金は、被保険者が病気やけがのために働くことができず、会社を休んだ日が連続して3日間あったうえで、4日目以降、休んだ日に対して支給されます。 ただし、休んだ期間について会社から傷病手当金の額より多い給与額の支給を受けた場合には、傷病手当金は支給されません。
なお、傷病手当金は次の3つの条件がすべてあてはまる場合に支給されます。
①療養のため労務不能であること
療養は病気やケガで医師の指示による療養中であれば、入院、通院は問いません。 労務不能とは病気やケガのために今まで従事していた仕事に服することができない場合をさします。
②連続する3日を含み4日以上仕事を休んだとき
労務不能となって休み始めた日から、連続した3日間は待期期間となります（待期期間は有給でも構いません）。4日目から給付の対象となります。
③休んだ期間について給与等がもらえないこと
短時間でも就労した場合、その日は給付の対象となりません。
一部の給与が支給されているときや、有給を取得し会社から給与の全部または一部が支給されるときは、傷病手当金と給与支給額等の日額を比較し、傷病手当金の日額より少ないときは、その差額を支給します。
なお、支給される金額については以下のとおりです。
1日当たりの金額：【支給開始日の以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額】(※)÷30日×(2/3)
※支給開始日とは、一番最初に傷病手当金が支給された日のことです。）
(※)支給開始日の以前の期間が12ヵ月に満たない場合は、次のいずれか低い額を使用して計算します。
ア 支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額
イ 標準報酬月額の平均額
・30万円（※）：支給開始日が平成31年4月1日以降の方
※当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額
支給される期間
傷病手当金は、病気やけがで休んだ期間のうち、最初の3日を除き（これを「待期」といいます。）4日目から支給されます。なお、新型コロナウイルスに感染した場合にも対象となります（濃厚接触者は対象とはなりません）。
支給期間は、支給を開始した日から最長1年6ヵ月までの期間になります。
傷病手当金の調整
傷病手当金の支給期間中に、傷病手当金以外に給与や年金などを受給している場合、支給額が調整されます。次のア～オにあてはまる場合、傷病手当金の支給額の一部または全部が調整されます。
ア 給与の支払いがあった場合
休んだ期間について、給与の支払いがある場合、傷病手当金は支給されません。
ただし、休んだ期間についての給与の支払いがあってもその給与の日額が、傷病手当金の日額より少ない場合、傷病手当金と給与の差額が支給されます。
イ 障害厚生年金または障害手当金を受けている場合
同一の傷病等による厚生年金保険の障害厚生年金または障害手当金を受けている場合、傷病手当金は支給されません。ただし、障害厚生年金の額（同一支給事由の障害基礎年金が支給されるときはその合算額）の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。
また、障害手当金の場合は、傷病手当金の額の合計額が障害手当金の額に達することとなる日までの間、傷病手当金は支給されません。
ウ 老齢退職年金を受けている場合
資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が、老齢退職年金を受けている場合、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢退職年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より少ない場合は、その差額が支給されます。
エ 労災保険から休業補償給付を受けていた（受けている）場合
過去に労災保険から休業補償給付を受けていて、休業補償給付と同一の病気やけがのために労務不能となった場合には、傷病手当金は支給されません。また、業務外の理由による病気やけがのために労務不能となった場合でも、別の原因で労災保険から休業補償給付を受けている期間中は、傷病手当金は支給されません。
ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より少ないときは、その差額が支給されます。
オ 出産手当金を同時に受けられるとき
傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額を支給することとなります。
なお、傷病手当金を受け取った後に、ア～エに該当していることが判明した場合は、傷病手当金を返還することとなります。
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